Ficha médica

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Nombre

Apellidos

Fecha de nacimiento

Ciudad

¿A qué ruta vas?

Fecha

Sexo

Masculino Femenino

Estatura

Peso

Sangre

Compañía de Gastos Médicos Mayores

Poliza

Telefono aseguradora

Marca si tienes algún antecedente patológico

Hipertensión Hipotensión Antecedente de infartos Enfermedades cardiovasculares Migrañas Epilepsia Rinitis Diabetes Enfermedades respiratorias Alergias

Padecimiento

¿Existe algún medicamento que requiera de asistencia para su aplicación durante la caminata? (Nombre y dosis):

En caso de requerir la asistencia de aplicación de medicamento, ¿autoriza?

Sí No

Alergia medicamentos

Marca si tienes algún antecedente de cirugía, traumatología o postulares:

Cirugía reciente Accidente que requiera de intervención hospitalaria Fractura, esguince o luxación Alguna condición médica que le impida hacer actividad física Presenta problemas de espalda, cardíacos o de rodillas

Antecedente

¿Eres alérgico a algún alimento?

Alergia

¿Eres vegetariano o cárnico?

Vegetariano Cárnico

Trabajamos estrechamente con comunidades rurales que pueden estar limitadas en cuanto a insumos y diversidad de alimentos. Por eso, ayúdanos a prepararte complementando tu alimentación en caso de que tu dieta lo requiera.

Nombre de contacto de emergencia 1

Numero uno

Si tienes alguna condición especial que sea relevante dar a conocer favor de informarnos. (embarazo, operación reciente, etc)

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Gracias

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